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  • 3 届出(振込口座、送付先の変更など)

3 届出(振込口座、送付先の変更など)

3 届出

3-1 振込口座変更
・振込口座変更届PDF用アイコン(119KB)
・振込口座変更届(記入例)PDF用アイコン(261KB)
 振込口座変更給付関係の振込口座を変更したいとき

3-2 送付先届出
・送付先届出書PDF用アイコン(99KB)
・送付先届出書(記載例)PDF用アイコン(109KB)

3-3 第三者行為届出
・第三者行為による被害届PDF用アイコン(194KB)
・念書PDF用アイコン(127KB)
・事故発生状況報告書PDF用アイコン(119KB)
・誓約書PDF用アイコン(114KB)
・人身事故証明書入手不能理由書PDF用アイコン(216KB)

・第三者行為による被害届(記入例)PDF用アイコン(207KB)
・念書(記入例)PDF用アイコン(131KB)
・事故発生状況報告書(記入例)PDF用アイコン(128KB)
・誓約書(記入例)PDF用アイコン(119KB)
・人身事故証明書入手不能理由書(記載例1)PDF用アイコン(87KB)
・人身事故証明書入手不能理由書(記載例2)PDF用アイコン(91KB)
 交通事故被害者交通事故などの被害者となったとき

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お問い合わせ先
福井県後期高齢者医療広域連合
  • 〒910-0843
  • 福井県福井市西開発4丁目202番1
  • 福井県自治会館5階
  • 電話:0776-54-6330
  • FAX:0776-52-5720
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