2 給付の申請(高額療養費支給申請など)

2 給付の申請

2-1 高額療養費
高額療養費支給申請書PDF用アイコン(55KB)
高額療養費支給申請書(記載例)PDF用アイコン(298KB)
 矢印.png 医療費が高額になったとき

2-2 高額介護合算療養費
高額介護合算療養費等支給申請書 PDF用アイコン (142KB)
高額介護合算療養費等支給申請書(記入例) PDF用アイコン (267KB)
高額介護合算療養費等に係る同意書 PDF用アイコン (72KB)
※対象期間(8月から翌年7月まで)に、当広域連合の被保険者になられた方は、同意書が必要です。
 他のページへ 高額医療・高額介護合算療養費制度

2-3 療養費
療養費支給申請書PDF用アイコン(66KB)
療養費支給申請書(記載例)PDF用アイコン(418KB)
調査に関わる同意書(海外療養費)PDF用アイコン(69KB)

2-4 食事療養差額支給
食事療養差額支給申請書PDF用アイコン(66KB)
食事療養差額支給申請書(記載例)PDF用アイコン(385KB)
他のページへ 入院した時の食事代を多く負担していたとき

2-5 葬祭費
葬祭費支給申請書PDF用アイコン(57KB)
葬祭費支給申請書(記載例)PDF用アイコン(346KB)
他のページへ 被保険者が亡くなられたとき

2-6 新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金
 申請書は被保険者記入用①~②/事業主記入用/医療機関記入用(医療機関記入用は医療機関受診者のみ)を全て提出してください。
傷病手当金支給申請書(被保険者記入用①~②)  PDF用アイコン(79KB)
傷病手当金支給申請書(被保険者記入用①~②)(記載例) PDF用アイコン(141KB)
 被保険者記入用は被保険者が記入し、医療機関を受診していない場合は事業主に証明をもらってください。
傷病手当金支給申請書(事業主記入用)  PDF用アイコン(73KB)
傷病手当金支給申請書(事業主記入用)(記載例) PDF用アイコン(120KB)
 事業主記入用は事業主に記入してもらってください。
傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)  PDF用アイコン(64KB)
傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)(記載例) PDF用アイコン(72KB)
 医療機関記入用は医療機関に記入してもらってください。
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